Das periimplantäre Gewebemanagement bei klassischer Frontzahnimplantation

Dr. Drik Krischik, M.Sc., M.Sc.

Das ästhetische Anforderungsprofil der Patienten ist stetig gestiegen und möchte sowohl von zahnärztlicher sowie auch zahntechnischer Seite möglichst zufriedenstellend gelöst werden. Dabei scheint aus Patientensicht die erfolgreiche Behandlung im Frontzahngebiet durch die Kriterien des periimplantären Weichgewebes und der prothetischen Suprakonstruktion für das Erscheinungsbild äußerst wichtig zu sein. Um im ästhetisch „sensiblen“ Frontzahnbereich größere Korrekturen zu vermeiden, gilt es, sich schon frühzeitig, wie z. B. zum Zeitpunkt der Zahnextraktion, umfassende Gedanken zur Therapie zu machen, und zwar insofern, dass das entsprechende Risikoprofil klassifiziert und eingeordnet wird.  

Wenn möglich, sollte größeren Kammdefekten (sowohl hart- und weichgeweblicher Natur) entgegengewirkt werden. Mithilfe unterschiedlicher Therapieoptionen nach Zahnextraktionen (wie z. B. Socket/Ridge Preservation, Sofortimplantation und auch dreidimensionaler Alveolarkamm-Rekonstruktion) ist es nach wie vor schwierig und nicht immer möglich, eine vollständige Defektprophylaxe/-korrektur zu erreichen [46].

 

Des Weiteren sollte, wie aus der Parodontalchirurgie bekannt, mittels mikrochirurgischer Techniken so atraumatisch und gewebeerhaltend wie möglich interveniert werden, um eine günstige Heilung zu fördern. Ergänzend hierzu wird auch neben der knöchernen Augmentation auf die Kompensation durch Bindegewebstransplantate bei defizitärem Volumen und zur Verbesserung des Biotyps hingewiesen.

Zusätzlich Beachtung finden müssen nun weiterführende Faktoren (z. B. patientenbezogene, biologische und auch chirurgische Faktoren), die für eine Implantation im Frontzahnbereich berücksichtigt werden sollten. Ein besonderes Augenmerk gilt dabei der korrekten dreidimensionalen Positionierung des Implantats.

 

Im vorliegenden sehr typischen und klassischen Frontzahnfall soll das klinische Vorgehen dargestellt werden. Es wurde 3D-unterstützt geplant und inseriert sowie mit Biomaterialen augmentiert. Die Weichteilsituation wurde unter Zuhilfenahme eines Bindegewebstransplantats und eines Rolllappens verbessert, bevor die letztendliche prothetische Versorgung durchgeführt wurde.

Abb 1. Die Befunderhebung bei der Erstvorstellung in unserer Praxis offenbarte ein leichtes vestibuläres Weichteildefizit, das bedingt durch die Alveolenresorption des alio loco extrahieren Frontzahns initiiert wurde. Damit die Ausgangssituation entsprechend diagnostiziert werden konnte und einzuordnen war, wurden alle Register gezogen und die klinische Sichtung mithilfe einer 3D-Diagnostik und Planung unterstützt.

Abb. 2 Damit das zuvor geplante Ziel genau erreicht wurde, erfolgte die Planung DVT-basiert (DICOM-Datensatz) und wurde durch eine 3D-Planungssoftware mit navigierter Bohrschablone ergänzt. Ein ISQ-Wert von 63 ließ von der primären Idee der Sofortversorgung Abstand nehmen und einem zeitlichen konventionellen Vorgehen mit etwas weniger Risiko, den Vorzug zu geben.

Abb. 3a Ergänzt wurde der chirurgische Schritt durch die Herstellung und Applikation von A-PRF Membranen. 

Abb. 3b Diese werden aus dem venösem Eigenblut des Patienten (Choukron-Protokoll) gewonnen  und beeinflussen das Regenerationspotenzial durch die verschiedenen Wachstumsfaktoren positiv.

 

Abb. 4 Simultan zur Implantation wurde das knöcherne Defizit mit allogenem Knochenmaterial (Maxgraft® Granula/ Botiss) augmentiert. Die Entscheidung für die Anwendung des allogenen Materials lag in der geringeren invasiven Entnahmemorbidität gegenüber der Gewinnung von ausreichendem autologen partikulierten Knochen sowie in der positiven Performance der zügigen Knochenregeneration dieses Materials [47].

Abb. 5 Vor dem spannungsfreien Verschluss des Weichgewebes wurde der OP-Situs mit einer resorbierbaren Kollagenmembran aus hochreinen Typ-I-Kollagenfasern (Mem-Lok® RCM) abgedeckt. Die Fibrin-Clots waren unmittelbar nach der Zentrifugation in einer Box, durch das Eigengewicht des Deckels zu Membranen geformt. Diese wurden zur besseren Wundheilung – durch die Abgabe von Wachstumsfaktoren – auf die Kollagenmembrane gelegt [48].

Abb. 6 Mit dem Ziel, die Ästhetik und Kieferkammkontur zu optimieren, sollte ebenfalls durch eine gleichzeitige Verdickung des Gewebes langfristig eine höhere Stabilität vor Rezessionen geschaffen werden. Dafür wurde im Zuge der Freilegung des Implantats die Rolllappentechnik angewendet. Die minimalinvasive Technik wird von Patienten in Kombination mit der Freilegung gut akzeptiert wird.

Abb. 7 Für kleinere Bindegewebsaugmentationen ist die Rolllappentechnik erstrebenswert, da eine Entnahme am Gaumen entfällt. Die Mukosa wurde im Bereich des Implantates deepithelialisiert, die Papillen bei der Inzision nicht durchtrennt oder gelöst. Nach der Lappenpräparation stellte sich ein palatinal gestieltes Bindegewebstransplantat dar, das nach vestibulär in eine supraperiostale Tasche eingeschlagen und mit einem Gingivaformer gestützt wurde.

Abb. 8 a und b Im weiteren Behandlungsverlauf folgte nun zirka fünf Wochen später die prothetische Phase, die durch Abdrucknahme, Anfertigung und Eingliederung der Krone gekennzeichnet war. Die klinische Situation zeigt abschließend eine stabile Situation knapp 14 Monate nach dem Einsetzen des Zahnersatzes. Neben den doch vielfältigen Therapiemöglichkeiten entwickeln viele Operateure ihr eigenes Konzept und inkludieren zudem den Wunsch ihrer Patienten.